Inschrijfformulier

Ondergetekende wil zich per heden inschrijven bij Apotheek Wyborgh en apotheek servicepunt Giesbeek. Hierbij geeft hij/zij toestemming aan Apotheek Wyborgh om het medicatiedossier op te vragen bij de vorige apotheek. Daarnaast vraagt de apotheek indien nodig relevante informatie op bij het lab en uw behandelaars.
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
MM slash DD slash JJJJ
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer*
BSN*
E-mailadres*
Huisarts
Vorige apotheek
Bij welk ziekenhuis bent u onder behandeling?

Wilt u de medicijnen thuis bezorgd hebben?*
- Ja
- Nee
Zo ja, mag het in de brievenbus worden bezorgd?
- Ja
- Nee
Wilt u de medicijnen op afspraak afhalen bij apotheek servicepunt Giesbeek?
- Ja
- Nee
Wilt u de medicijnen in de afhaalkluis afhalen in Giesbeek?
- Ja
- Nee
Vanwege veiligheidsoverwegingen kunnen niet alle medicijnen in de afhaalkluis. De volgende medicijnen doen we er niet in: slaap- en kalmeringsmiddelen, Opiumwetgeneesmiddelen (denk aan morfine), overige verslavingsgevoelige medicatie (denk aan ADHD-medicatie, antidepressiva) en koelkastartikelen

Wij vragen uw chronische recepten voor u aan bij uw huisarts en informeren u wanneer de medicatie klaar staat. Wilt u gebruik maken van de herhaalrecepten service? Zo ja, vul dan de lijst "Medicatie Herhaalservice" in.
- Ja
- Nee
Ik geef toestemming aan de apotheek om mijn medische gegevens te delen via het Landelijke Schakelpunt (LSP). Voor evt vragen of toelichting hierover kunt u terecht bij uw apotheek, of kijk op www.ikgeeftoestemming.nl*
- Akkoord
- Niet akkoord
Medicatie herhaalservice
Naam Sterkte Dosering Aantal tabletten thuis
Datum waarop medicatie geteld is
MM slash DD slash JJJJ
Gaat u akkoord met onderstaande
- Uw gegevens worden bewaard voor het uitvoeren van de herhaalmodule.*
- Ja
- Nee
- Er kan met andere zorgverleners overlegd worden, waarbij eventueel gegevens worden gedeeld.*
- Ja
- Nee
Uw contactgegevens worden gebruikt voor mededelingen door/over de herhaalmodule, Deze mededelingen kunnen vertrouwelijke informatie bevatten.
- Ja
- Nee
Wanneer u akkoord gaat, accepteert u de regels en voorwaarden die betrekking hebben op de herhaalmodule. Patiënt verklaart dat alle wijzigingen in medicijngebruik, ziekenhuisopname, zwangerschap, vakantie, wijzigingen in NAW-gegevens zo spoedig mogelijk wordt doorgegeven aan de apotheek.
Ik ga akkoord*
- Akkoord

Apotheek Wyborgh wordt een Servicepunt

Naam	Sterkte	Dosering	Aantal tabletten thuis